Menopauzálna hormonálna terapia (MHT): Nová perspektíva a prístupy

Medzinárodná menopauzálna spoločnosť – IMS napísala v r. 2024 toto odborné stanovisko ako reakciu na stále pretrvávajúce kontroverzie ohľadne MHT.

Podľa mňa je to veľmi dôležitý text, síce určený pre odbornú verejnosť, no každá žena si zaslúži tieto informácie, aby mohla robiť tie najlepšie rozhodnutia pre svoje zdravie a kvalitu života. Preto ho v skrátenej verzii a v slovenčine prinášam v tomto blogu.

Pôvodné znenie so všetkými referenciami nájdete TU.

Len veľmi málo terapií vyvolalo a stále vyvoláva toľko kontroverzie ako Menopauzálna Hormonálna Terapia – MHT.

Názory na MHT sú poháňané socio-kultúrnou klímou (vzdelanie, náboženstvo, viera, hodnoty, sociálne trendy, postoje, sexualita..), ale aj novými dôkazmi z klinických štúdií.

Cieľom tohto článku nie sú terapeutické odporúčania, ide skôr o preskúmavanie nasledovných tém:

• Evolučné, historické, kultúrne, socio-demografické otázky, ktoré ovplyvnili vnímanie menopauzy – či je to prirodzené životné štádium alebo ochorenie;
• Očakávania, že by sa mala liečiť a ako by sa mala liečiť;
• Očakávania ohľadne účinnosti a bezpečnosti liečby;
• Faktory, ktoré viedli ku sklamaniu a polarite;
• Čo možno urobiť v budúcnosti, aby sa zabránilo polarizácii názorov a aby sa dosiahol vyvážený príbeh o MHT

Poďme na to 🙂

Antropologický a evolučný pohľad na menopauzu

Štádiá (peri)menopauzy boli definované tzv. STRAW+10 kritériami (Staging of Reproductive Aging Workshop), primárne podľa pravidelnosti cyklu (cyklus sa mení o 7 dní, o 60 dní, až 1 rok vynechaná menštruácia).

Nepríjemné príznaky však často môžu začať ešte predtým, ako sa perimenopauza definuje podľa týchto kritérií (teda ešte v čase, kedy je menštruácia +- pravidelná). Napriek tomu sú doteraz schválené terapie indikované len ženám po menopauze!

Bolo by preto žiadúce, aby sa zdravotná starostlivosť zameriavala na zmierňovanie príznakov počas celého obdobia perimenopauzy, bez ohľadu na definované štádiá (peri)menopauzy.

Menopauza bola historicky vnímaná ako ochorenie alebo problém. Až moderná medicína ju začala chápať ako prirodzenú fázu života.

Napriek tomu, že vek nástupu menopauzy sa v rôznych regiónoch líši, globálny priemer je 48,8 roka.

Menopauza však nie je len biologickou udalosťou – jej dopad na ženy ovplyvňujú aj kultúrne a sociálne faktory.

IMS tiež upozorňuje na faktory, ktoré môžu nástup menopauzy urýchliť, ako napríklad fajčenie. Pravidelné cvičenie a minimálna konzumácia alkoholu naopak korelujú so zníženým rizikom pre skorú menopauzu.

Mnoho žien strávi v peri- a post-menopauze aj 50% svojho života.

Očakáva sa, že do roku 2025 bude na svete viac ako 1 miliarda žien v období peri a post-menopauzy.

Je preto nevyhnutné, aby sa zaviedli zdravotné stratégie pre optimalizáciu zdravia a kvality života žien v tejto životnej fáze.

Menopauza je kľúčovým faktorom prispievajúcim ku chronickým ochoreniam vrátane kardiovaskulárneho, kostného a kognitívneho zdravia.

Z histórie v skratke

Koniec menštruácie opísal Hippokrates už v 5.st. pred naším letopočtom.

Staroveký čínsky lekársky text Huangdi Neijing (475–221 p.n.l.) popisuje 7-ročné životné cykly žien. Píše sa v ňom, že v 5. cykle (vek 35 rokov) sa začína zhoršovať pleť, dochádza k častejším potratom. V 7. cykle (vek 49 rokov) dochádza k zastaveniu menštruácie.

Menopauza sa stala lekárskou terminológiou v 19. storočí a bola čoraz viac spájaná s patológiou a chorobami. Podľa vtedajších mužských lekárov si tieto choroby vyžadovali rôznu liečbu, vrátane púšťania žilou s pijavicami či chirurgického zákroku.

Viktoriánsky lekár Dr. Edward Tilt odporúčal sýtenú sódu, ópium, ale aj vaginálne injekcie s roztokom acetátu olova…

Až v roku 1923 vedci Edgar Allen a Edward A. Doisy prvýkrát izolovali estrogénne steroidy a v roku 1942 bol prvýkrát patentovaný Premarin (estrogén z moču tehotných kobýl).

V roku 1966 Dr. Robert Wilson vo svojej knihe Feminine Forever odporúčal Premarin ako liek na „tragédiu menopauzy“.

Germaine Greerová vo svojej knihe The Change uviedla, že „menopauza je časom smútku. Žene v menopauze by sa mal dopriať pokojný čas a melanchólia“.

Vo svojej publikácii Hot Flushes, Cold Science v roku 2010 Louise Foxcroft uviedla, že súčasné postoje k menopauze boli dosiahnuté cez filter tisícročiami nekontrolovateľného šovinizmu, tajných dohôd, pokusov, omylov a utajovania..

A nakoniec – kontroverzia a polarizácia názorov na manažment menopauzy a MHT sa ešte viac prehĺbili po zverejnení výsledkov veľkej štúdie WHI na prelome nového tisícročia.

Women’s Health Initiative – WHI štúdia

Nesprávne odkomunikované výsledky a interpretácia dát zo štúdie WHI v roku 2002 spôsobili pokles užívania MHT o viac ako 80% v dôsledku obáv z hlásených rizík rakoviny prsníka a kardiovaskulárnych ochorení.

Desiatky rokov predtým bola MHT vnímaná pozitívne a používala sa nielen na zmierňovanie príznakov, ale aj preventívne.

Pokles predpisovania na základe odprezentovaných dát viedol k tomu, že mnohé ženy si nepríjemné príznaky trpeli v tichosti a hľadali alternatívne riešenia svojich ťažkostí.

Následné re-analýzy dát z WHI štúdie síce ukázali, že problémy boli najmä v starších vekových kategóriách, kvôli starším typom a vyšším dávkam MHT použitej vo WHI štúdii.
Napriek tomu zostali mnohé ženy a ich lekári/lekárky skeptickí a k užívaniu MHT sa už nevrátili.

IMS však poukazuje na nesprávnu interpretáciu  WHI dát, ktoré nevzali do úvahy vek pacientiek ani typ použitého hormónu.

Ďalšie randomizované štúdie ako napr. KEEPS, ELITE či DOPS sa zamerali na použitie MHT u žien v priemernom veku (peri)menopauzy s modernejšími typmi MHT a potvrdili, že v tejto vekovej skupine sú riziká minimálne. Žiaľ tieto štúdie nie sú v takom rozsahu ako bola WHI, preto nemôžu „prekryť“ výsledky z WHI.

Iné štúdie MHT ponúkajú dáta, ktoré sú v rozpore s WHI čo sa rizika týka – napr. veľká francúzska kohortová štúdia E3N, ktorá preukázala nižšie riziko rakoviny prsníka pri užívaní tzv. bioidentickej MHT (estradiol + mikronizovaný progesterón), no tieto údaje boli dokonca vylúčené z najnovšej analýzy Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.

Cochrane metaanalýzy preukázali, že tí, ktorí začali užívať MHT do 10 rokov od menopauzy, mali nižšiu mortalitu a ischemickú chorobu srdca v porovnaní s placebom alebo žiadnou liečbou (hoci zvýšené riziko venóznej tromboembólie pri perorálnom estrogéne zostáva).

Dlhodobé randomizované štúdie s bioidentickou MHT sú jednoznačne potrebné, no náklady by boli neuveriteľne vysoké. Preto najlepší kompromis sa zdá byť – pokračujúci zber vysokokvalitných údajov z pozorovacích štúdií/registrov.

Manažment menopauzy

Menopauza je síce prirodzenou fázou života, ale môže byť spojená s nepríjemnými príznakmi, ktoré majú vplyv na osobnú, sociálnu a pracovnú kvalitu života.

Hoci medzi klasické príznaky radíme vazomotorické príznaky- VMS (návaly tepla/nočné potenie) a urogenitálne príznaky, existuje mnoho ďalších príznakov spôsobených stratou estrogénu.

U ázijských žien sa napríklad bolesti kĺbov a svalov a psychické príznaky považujú za častejšie ako VMS.

Nedávna metaanalýza údajov o prevalencii príznakov súvisiacich s menopauzou celosvetovo zistila, že kĺbové a svalové ťažkosti boli najčastejšie sa vyskytujúcimi príznakmi s prevalenciou 65,43 % žien.

Ženy s predispozíciou pre intenzívne VMS majú tiež vyšší výskyt kardiovaskulárnych ochorení. Zatiaľ nie je potvrdená príčinná súvislosť, no je veľmi dôležité, aby sa VMS a zdravie srdca spolu posudzovali v rámci menopauzálnej starostlivosti, kde skríning je viac než na mieste.

Rôznorodosť menopauzálnych príznakov môže mať významný vplyv na fyzické, duševné a kognitívne zdravie, na osobné a pracovné vzťahy.
V poslednej dobe sa čoraz viac kladie dôraz na vplyv týchto príznakov na výkon na pracovisku, pretože môžu viesť k zníženej produktivite, strate efektivity a dokonca k strate zamestnania.

Časť žien si prejde obdobím perimenopauzy len s minimálnymi a ľahko zvládnuteľnými príznakmi, ktoré si nevyžadujú liečbu. Novým trendom na sociálnych sieťach ale je, že mnohé účty nabádajú práve k tomu, aby aj tieto ženy požadovali od svojich lekárov menopauzálnu hormonálnu terapiu (MHT) a to výlučne na udržanie kvality pokožky, nechtov a vlasov, prípadne na primárnu prevenciu kardiovaskulárneho zdravia alebo zdravia mozgu. 

Toto bola jednou z kľúčových otázok, ktoré v poslednej dobe vyvolali kontroverziu vzhľadom na to, že MHT je v súčasnosti určená na primárnu prevenciu iba pre ženy s predčasnou (do 40.roku života) alebo skorou (do 45. Roku života) menopauzou. Okrem toho je vo viacerých krajinách MHT indikovaná aj na primárnu prevenciu osteoporózy.

Používanie MHT by sa nemalo považovať za stratégiu proti starnutiu.

Práve celostný manažment a prístup,  vrátane bio-psycho-sociálneho prístupu počas celého obdobia perimenopauzy, umožňuje optimalizáciu zdravia a zlepšenie kvality života.

Takýto prístup zahŕňa primárnu prevenciu chronických ochorení prostredníctvom zdravého stravovania, aktívneho životného štýlu, preventívnej imunizácie (napr. pneumokoky, pásový opar), včasný skríning chronických ochorení a rakoviny, vyhýbanie sa škodlivým látkam ako sú alkohol a fajčenie cigariet, sociálnej angažovanosti a starostlivosti o duševné zdravie.

Rovnako dôležité je ale aj to, aby sa nepríjemné príznaky menopauzy nebagatelizovali!

Z nehormonálnych účinných metód sa na zmierňovanie príznakov môžu použiť kognitívna-behaviorálna terapia, hypnoterapia a nehormonálna farmakoterapia. Tieto možnosti by ale mali byť ľahšie dostupné (v porovnaní s tým, ako je tomu doteraz) vzhľadom na pribúdajúce dôkazy o prínose, najmä pre tie ženy, pre ktoré je MHT kontraindikovaná.

Ženy majú prístup k mnohým doplnkovým terapiám pre zmierňovanie príznakov (napr. bylinné prípravky), no často s malými dôkazmi o účinnosti a bezpečnosti. Aj keď je nepravdepodobné, že by tieto prípravky spôsobili škodu, môžu byť príležitostne spojené s nepriaznivými účinkami a často im môže chýbať účinnosť. Prebiehajúci výskum doplnkových terapií má opodstatnenie vzhľadom na to, že existujú priaznivé údaje z menších klinických štúdií. Avšak správna regulácia výroby a predaja týchto produktov je nevyhnutná na zabezpečenie etického, bezpečného a nákladovo efektívneho manažmentu menopauzy.

Základné otázky pred predpísaním MHT

1. Pre koho je MHT určená?

MHT je indikovaná ženám s prirodzenou alebo chirurgickou menopauzou, ktoré pociťujú najmä nepríjemné vazomotorické alebo vulvo-vaginálne príznaky.

Môže byť MHT predpísaná aj ženám, ktoré sú bez príznakov?

MHT nie je elixír mladosti.

MHT znižuje výskyt osteoporózy a riziko zlomenín súvisiacich s osteoporózou. V niektorých krajinách ako USA a Austrália – je prevencia osteoporózy tiež jednou z indikácií.

Existujú tiež dobré dôkazy podporujúce použitie MHT na zníženie rizika kardiovaskulárnych ochorení, čím má aj pozitívny vplyv na priemernú dĺžku života, ale v súčasnosti MHT nie je nikde na svete registrovaná primárne pre túto indikáciu.

POZOR! Ženy s primárnou ovariálnou nedostatočnosťou (POI) a skorou menopauzou (menopauza pred 45.rokom života) by mali MHT dostávať aj na účely primárnej prevencie (čo nie vždy je uvedené v produktovej informácii lieku).

Pozitívny vplyv MHT na kognitívne funkcie a prevenciu demencie si vyžaduje ďalšie výskumy.

Môže byť MHT predpísaná vysoko rizikovým ženám?

V takýchto situáciách je vždy potrebné zvážiť prínos liečby nepríjemných príznakov na kvalitu života v porovnaní s potenciálnym rizikom spojeným s MHT u týchto žien.

Definícia “prijateľného rizika” sa môže u zdravotníckych pracovníkov a žien značne líšiť!

Napríklad MHT je kontraindikovaná u žien s rakovinou prsníka (pozitívnou na hormonálne receptory) a rakovinou endometria.  V závislosti od stupňa vplyvu na kvalitu života a účinnosti a znášanlivosti nehormonálnych alternatív, môžu byť niektoré ženy ochotné akceptovať riziko užívania MHT, najmä tie, ktoré sa liečia na rakovinu v ranom štádiu.

U žien s venóznou tromboembóliou (VTE) v anamnéze sa môže MHT zvážiť, ak bola VTE vyvolaná určitými okolnosťami ako napr. veľký chirurgický zákrok alebo dlhotrvajúca nehybnosť. MHT sa v takýchto prípadoch môže zvážiť, so súbežným užívaním antikoagulancií na profylaxiu VTE.

2. Aké existujú typy a dávky MHT?

Medzi faktory, ktoré určia aký typ a dávka MHT sa predpíše, patria:

• Preferencia pacientky
• Prítomnosť alebo neprítomnosť maternice
• Antikoncepčné potreby
• Typ a závažnosť príznaku
• Komorbidity (pridružené ochorenia)

Je typ estrogénu dôležitý?

Existujú 4 typy estrogénov u človeka: estradiol, estrón, estriol a estetrol.

Regulovaná systémová MHT obsahuje – konjugované konské estrogény (CEE), estradiol alebo estradiol valerát.

V poslednej dobe sa v klinických štúdiách skúma aj estetrol na liečbu VMS, je preto pravdepodobné, že bude v tejto indikácii aj uvedený na trh.

Vaginálna (lokálna) MHT s čisto lokálnym účinkom obsahuje estradiol, estriol a najnovšie – dehydroepiandrosterón (prasterón) (nie všade dostupný).

Systémový perorálny selektívny modulátor estrogénových receptorov (ospemifén) a frakčný CO2 laser (napr. MonaLisaTouch) a erbiový laser (napr. IntimaLase) sa používajú na príznaky genito-urinárneho syndrómu menopauzy – GSM. Doteraz vykonané randomizované kontrolované štúdie však žiaľ nepreukázali benefit laserových terapií pre GSM v porovnaní s placebom (viac väčších štúdií je potrebných v tomto smere).

Estrón a estriol sú biologicky slabšie estrogény v porovnaní s CEE a estradiolom, a nie sú určené pre systémovú MHT (iba lokálnu).

Súčasný trend smerom k preferovanému používaniu transdermálneho estradiolu (náplasti, gély, spreje) podporujú dôkazy z pozorovacích a prípadových štúdií o zníženom riziku VTE.

Často tu však vidíme značné rozdiely v sérových koncentráciách estradiolu u žien liečených rovnakým transdermálnym prípravkom v rovnakej dávke. Pozorovali sa veľké rozdiely medzi jednotlivcami, preto je reakciu ženy na rovnakú dávku ťažké predvídať.

Účinnosť transdermálneho MHT je založená na dostatočnej permeabilite steroidu cez kožu.

Viacero faktorov (napr. výživa, alkohol, drogy, fajčenie, fyzická aktivita, stres) môže spôsobiť rýchle a prechodné zmeny v periférnom prekrvení, absorpcii a metabolizme. Môžu existovať aj cirkadiánne odchýlky v dermálnom prietoku krvi s vyššími hladinami vo večerných hodinách, čo zvyšuje absorpciu.

Vzhľadom na všetky tieto premenné, nie vždy je transdermálny prípravok najvhodnejšou voľbou.

Ak neexistujú konkrétne rizikové faktory (napr. obezita, VTE v anamnéze) je možné predpísať aj perorálny estrogén. Prednosť by ale vždy mala mať voľba informovanej pacientky.

Je typ gestagénu dôležitý?

V súčasnosti už existujú značné dôkazy o tom, že mikronizovaný progesterón a biologicky podobné progestíny (napr. dydrogesterón) majú výhodu oproti androgénnym progestínom ako je napr. noretisterón (v účinku na metabolizmus a prsné tkanivo). Aj keď sa to ešte neodráža v usmerneniach ani v príbalových letákoch, môže to znamenať značný rozdiel v individualizácii liečby.

Výber gestagénu je z psychologického hľadiska obzvlášť dôležitý u žien s predmenštruačným syndrómom (PMS) / predmenštruačnou dysforickou poruchou (PMDD), ktoré často trpia intoleranciou na  gestagén.

U týchto žien môže byť tiež potrebné znížiť dávku a dĺžku užívania mikronizovaného progesterónu, napr. zo 14 dní v mesiaci v dávke 200mg na 7-10 dní v mesiaci v dávke 100/200mg. Pozor – ide o suboptimálne dávky, preto pravidelné sledovanie pomocou USG a/alebo endometriálnej biopsie sú kľúčové na vylúčenie endometriálnej hyperplázie alebo rakoviny.

U gestagén- senzitívnych pacientiek môže byť vaginálne podanie mikronizovaného progesterónu lepšie tolerované.

Alternatívou môže byť vnútromaternicové teliesko s obsahom gestagénu (levonorgestrel) alebo  perorálny prípravok s obsahom selektívneho modulátora estrogénových receptorov CEE/bazedoxifén, ktorý je ale dostupný len v niektorých krajinách.

Sú dávky estrogénu a gestagénu dôležité?

Estrogén

Nedávno sa v Britských médiách objavili znepokojujúce správy o predpisovaní veľmi vysokých dávok estrogénu (mimo registrovaných hraníc). 3-4x vyššie dávky ako je maximálna registrovaná dávka pre systémový estradiol v náplastiach a géloch.

Hoci, existujú určité dôkazy o tom, že na dosiahnutie endogénnej stabilizácie cyklu u žien s PMS/PMDD alebo perimenopauzálnou depresiou sú potrebné vyššie dávky. Rovnako, keď je absorpcia cez kožu slabá.

V každom prípade je vždy dôležité dodržiavať zásadu – predpísať čo najnižšiu dávku, ktorá je účinná pre danú pacientku. (to znamená, že pre mňa najnižšia účinná dávka môže byť iná ako pre teba).

Vyššie dávky estrogénu sú zvyčajne potrebné aj u žien s primárnou ovariálnou nedostatočnosťou (POI) a skorou menopauzou, k dosiahnutiu úplnej úľavy od príznakov a k optimálnej mineralizácii kostí.

Dávky estradiolu potrebné na dosiahnutie úľavy od vazomotorických príznakov a na ochranu kostí sú všeobecne pomerne nízke (1-2mg estradiolu perorálne, 25-50 μg v náplasti, 1-2 pumpičky gélu). U niektorých žien je možné tento efekt dosiahnuť aj v ultra-nízkej dávke 0,5mg estradiolu perorálne alebo 14 μg v náplasti.

Pri nižšej dávke je aj nižšia pravdepodobnosť nežiaducich účinkov, ako napr. citlivosť prsníkov, nadúvanie, problémy s krvácaním, vrátane nižšieho rizika VTE pri perorálnom estrogéne.

Pri veľmi vysokých (suprafyziologických) hladinách estrogénu môže dôjsť aj k riziku náhleho zníženia účinnosti liečby – tachyfylaxie – v dôsledku znecitlivenia estrogénových receptorov!

Gestagén

Registrovaná dávka gestagénu poskytuje adekvátnu ochranu endometria.

Pri štandardnej registrovanej dávke estrogénu je adekvátna dávka gestagénu nasledovná:
200mg mikronizovaného progesterónu / 10mg dydrogesterónu počas 12-14 dní v mesiaci v sekvenčnom režime alebo 100mg progesterónu / 5mg dydrogesterónu v kontinuálnom režime (teda každý deň).

Ak sa táto dávka musí znížiť u žien s intoleranciou na gestagén, je potrebné dôkladné pravidelné monitorovanie endometria!!

Ak sa mikronizovaný progesterón užíva vaginálne, mala by sa použiť rovnaká dávka ako pri perorálnom podaní. Akékoľvek neplánované krvácanie je vždy potrebné vyšetriť.

Ak sa zvýši dávka estrogénu mimo registrovanú hranicu, je potrebné proporiconálne zvýšiť aj dávku gestagénu, aby sa zabezpečila dostatočná ochrana endometria.

Vnútromaternicové teliesko s obsahom levonorgestrelu (Mirena) je ďalším spôsobom ako zabezpečiť ochranu endometria.

Ďalšie možnosti pri intolerancii na gestagén sú – CEE/bazedoxifén alebo tibolón.

Monitorovanie dávok MHT

Ak pacientka v (peri) menopauze užíva MHT na úľavu od príznakov a túto úľavu dosiahne bez nežiaducich účinkov, nie je potrebné rutinné monitorovanie hladiny hormónov.

Situácie, kedy hormonálny profil môže byť nápomocný pri „monitorovaní MHT“ sú nasledovné:

• nedostatočná úľava od príznakov po 6-12 týždňoch od nasadenia MHT
• pretrvávajúce nežiaduce účinky aj po 6-12 týždňoch od nasadenia MHT
• užívanie MHT u žien s POI alebo skorou menopauzou (príp. ak existujú obavy z nedostatočnej mineralizácie kostí).

Hladiny estradiolu v krvi sa najlepšie interpretujú s transdermálnymi prípravkami, pretože perorálny estradiol sa čiastočne metabolizuje na estrón.

POZOR – individuálne pripravovaná MHT na mieru v lekárni (tzv. compounded) sa neodporúča z dôvodu nedostatočnej regulácie, chýbajúceho prísneho testovania bezpečnosti a účinnosti, štandardizácie šarží a opatrení na čistotu!

Testosterón

Až donedávna neexistovali žiadne prípravky s testosterónom registrované na použitie u žien v menopauze. Až kým Austrálsky ŠÚKL (TGA) neudelil registráciu na používanie 1% testosterónového krému pre ženy s hypoaktívnou sexuálnou poruchou (HSDD) – teda nízkym libidom.

Vo zvyšku sveta je väčšinou predpisovanie testosterónu mimo schválenej indikácie, teda titrujú sa mužské testosterónové prípravky na dávku 1/10.

Existujú už veľmi dobré a kvalitné dáta z randomizovaných kontrolovaných štúdií a metaanalýz o účinnosti a bezpečnosti liečby HSDD testosterónom pri prirodzenej a chirurgickej menopauze (s MHT aj bez).

Vo všeobecnosti sa ale odporúča začať najskôr konvenčnou MHT predtým, ako sa začne zvažovať testosterón na HSDD, aby sa zabezpečilo, že tkanivá sú dobre estrogenizované, najmä vaginálne (predtým, ako sa libido zvýši).

Globálne smernice o použití testosterónu odporúčajú dodržiavať bio-psycho-sociálny prístup pri rozhodovaní, či je testosterón indikovaný.

3. Kedy je dobré začať a ukončiť liečbu MHT

MHT bola primárne skúmaná u žien, ktoré sú po menopauze (teda 12 mesiacov po poslednej menštruácii, príp. v niektorých štúdiách po 6 mesiacoch od poslednej menštruácie, s výrazne zvýšenými hladinami FSH).

Preto je načasovanie MHT tiež kontroverznou otázkou, keďže mnohé príznaky prichádzajú už oveľa skôr v perimenopauze.

Mala by sa MHT nasadiť pred menopauzou?

Obdobie perimenopauzy (10 a viac rokov pred poslednou menštruáciou) je najviac zanedbanou fázou života ženy (z hľadiska zdravotnej starostlivosti).

Už v polke 30. rokov sa môžu objaviť príznaky perimenopauzy, súvisiace s cyklom a znížením ovariálnej rezervy. Nedávny prieskum preukázal, že u žien, ktoré pociťovali príznaky alebo zmeny v cykle v takomto ranom štádiu, teda oveľa skôr ako sú očakávané, to viedlo k horšiemu vnímaniu stresu, spokojnosti a celkového zdravia.

Predpisovanie MHT v perimenopauze je zložitejšie, pretože kolísanie hladín estrogénu môže viesť k epizódam nedostatku estrogénu, po ktorých rýchlo nasledujú epizódy nadbytku estrogénu.
Zvýšenie hladiny estradiolu a nepravidelnosť menštruačného cyklu počas perimenopauzy môžu byť spôsobené udalosťami, keď sa luteálna fáza vyskytuje mimo svojho obvyklého časového rámca. Zdá sa, že tieto javy sú vyvolané predĺženou vysokou hladinou folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) vo folikulárnej fáze, čo vedie k simultánnemu náboru viacerých folikulov.

MHT ale stále zostáva možnosťou pre tieto ženy, ak majú príznaky. (s tým, že sa nejedná zatiaľ o registrovanú indikáciu).

Viac štúdií je potrebných na určenie optimálneho MHT režimu pre ženy v perimenopauze. Preferuje sa sekvenčná terapia (progesterón – 2 týždne áno, 2 týždne nie), no aj tá môže vyvolať nepravidelné krvácanie.

Ďalšou možnosťou u žien v perimenopauze, ak nemajú kontraindikáciu, je perorálna antikoncepcia na báze etinylestradiolu alebo novšia kombinovaná na báze estradiolu alebo estetrolu.

Vnútromaternicové teliesko s obsahom levonorgestrelu je veľmi dobrou možnosťou a môže sa použiť v kombinácii s estrogénom, ak sa vyžaduje MHT na zmierňovanie príznakov.

Môže sa MHT nanovo nasadiť u starších žien dlhé roky po menopauze?

Väčšina odborných usmernení odporúča opatrnosť pri predpisovaní MHT de novo (teda úplne prvýkrát) u žien vo veku nad 60 rokov alebo starších.

U väčšiny žien v tejto vekovej kategórii už VMS nie sú prítomné, alebo len veľmi málo a akékoľvek GSM príznaky možno liečiť aj lokálnymi vaginálnymi estrogénovými terapiami.

Zároveň je však dôležité si uvedomiť, že až 30-40% žien vo veku 60 rokov a 10-15% žien vo veku 70 rokov stále hlási nepríjemné VMS (návaly tepla/nočné potenie).

Novovzniknuté VMS v tejto vekovej skupine je potrebné vyšetriť podľa klinického obrazu, aby sa vylúčili iné možné príčiny ako hypertyreóza a feochromocytóm.

Niektoré ženy nekonvenčne vyhľadávajú liečbu osteoporózy pomocou MHT vo vekovej kategórii nad 60 rokov. (chcú sa vyhnúť klasickej osteoporotickej liečbe kvôli nežiaducim účinkom)

Pri prijímaní informovaného rozhodnutia je potrebné starostlivo zvážiť pomer prínosu a rizika všetkých prípravkov.

Začať s MHT de novo sa bežne síce neodporúča, no ak sa po zvážení všetkých pre a proti s liečbou začne, je dôležité, aby sa predpisovali veľmi nízke dávky, ideálne s transdermálnym estrogénom (napr. 25 μg estradiolových náplastí, 1 pumpička estradiolového gélu alebo 1 estradiolový sprej) spolu s mikronizovaným progesterónom 100 mg alebo dydrogesterónom 5 mg na ochranu endometria.

Kedy by sa mala liečba MHT ukončiť?

Väčšina regulačných úradov ešte stále odporúča, aby sa MHT používala v najnižšej dávke počas najkratšej doby potrebnej na zmiernenie príznakov.

V súčasnosti však existuje všeobecná zhoda medzi národnými a medzinárodnými menopauzálnymi odbornými spoločnosťami, že na dĺžku užívania MHT by sa nemali klásť limity!

Medzinárodná menopauzálna spoločnosť IMS vo svojom odporúčaní hovorí: „Neexistujú dôvody na zavádzanie povinných obmedzení trvania MHT. O pokračovaní terapie by mala rozhodovať dobre informovaná žena spolu so svojím lekárom/lekárkou, pričom rozhodnutie by malo závisieť od konkrétnych cieľov a objektívneho posúdenia prínosov a rizík.“

Preto by moderný manažment menopauzy mal zahŕňať aj personalizovaný prístup k trvaniu liečby MHT.

4. Prečo je MHT dôležitá? Nedochádza už k prílišnej medikalizácii menopauzy?

Menopauza sama o sebe nevyžaduje liečbu, no znepokojujúce príznaky a stavy, ktoré s ňou môžu byť spojené, si liečbu vyžadujú!

Súčasnou indikáciou na použitie MHT je liečba vazomotorických príznakov – VMS a genito-urinárneho syndrómy menopauzy – GSM.

Odhaduje sa, že 80% žien zažíva VMS, 25% žien zažíva ťažké VMS a v priemere príznaky trvajú 8-10 rokov (to znamená, že polovica žien pociťuje príznaky dlhšie ako 8-10 rokov). Sekundárnou indikáciou pre MHT je v niektorých krajinách aj prevencia osteoporózy (do 80.-ky až 50% žien bude mať osteoporózu, ak sa skôr neurobia preventívne opatrenia).

Je dôležité v rámci poradenstva spomenúť aj to, že príznaky ako VMS, poruchy spánku, zmeny nálad aj mozgová hmla sa časom zlepšia a nie vždy musia vyžadovať liečbu. Ale, podstatné je nenechať ženy trpieť!

Perimenopauza môže byť často spojená aj s mnohými ďalšími príznakmi ako sú nízka energia, muskulo-skeletálne bolesti a MHT môže mať pozitívny účinok aj na tieto príznaky.

Pred predpisom MHT by sa mali identifikovať prevládajúce príznaky a stanoviť realistické ciele, pokiaľ ide o stupeň očakávaného zlepšenia a tiež v akom časovom horizonte sa očakáva odpoveď na liečbu. Cieľom je poskytnúť ženám informácie založené na dôkazoch, aby si každá žena mohla urobiť individuálne rozhodnutie pre seba.

Aké sú alternatívy?

Čím širšie je spektrum možností, tým jednoduchšie je individualizovať liečbu. Všetky liečebné postupy by sa mali opierať o optimalizáciu životného štýlu, stravy, cvičenia, redukciu alkoholu a fajčenia (ideálne vynechať).

Každej žene, ktorá má nepríjemné príznaky, by mali byť ponúknuté bezpečné a účinné nehormonálne a hormonálne možnosti liečby založené na dôkazoch. Tieto možnosti by mali byť prispôsobené individuálnym želaniam a anamnéze (nie každá žena chce a môže užívať MHT).

Problémom je nedostatok registrovaných nehormonálnych možností, ktoré vedú tiež k „off-label“ používaniu, ako napr. niektorých antidepresív na zmierňovanie VMS.

Najnovšou nehormonálnou možnosťou sú tzv. antagonisti NK receptorov, ktoré ale na SK nie sú dostupné.

Terapeutické oblasti, ktoré by potrebovali väčšiu podporu MHT použitia

1. Sexuálne zdravie / GSM: aj keď už existuje celkom široká paleta možností a produktov na zvládanie príznakov GSM, stále sa pozoruje značná neochota žien pristúpiť k liečbe týchto príznakov, z dôvodov – rozpakov pacientiek, neochoty lekárov otvárať rozhovory na túto tému a najmä bagatelizácie vplyvu týchto príznakov na kvalitu života. Rovnako dôležitý je aj odborný manažment HSDD.
2. POI / skorá menopauza: ešte stále je nedostatočné povedomie aj medzi odborníkmi o vplyve týchto stavov na kvalitu života a dlhodobé zdravie. Je obzvlášť dôležité, aby ženy, ktoré môžu mať problém s POI/skorou menopauzou boli povzbudzované sa dostaviť včas na diagnostiku. MHT je najlepšou terapeutickou voľbou v týchto prípadoch (ak nie je kontraindikovaná).
3. Perimenopauza: V tomto období sa okrem „klasických“ menopauzálnych príznakov môžu objaviť aj ťažkosti spojené s menštruačnými poruchami, PMS/PMDD a sexuálnymi ťažkosťami, ktoré si zaslúžia pozornosť a adekvátny manažment.
4. Iatrogénna (vyvolaná) menopauza v dôsledku:
   • Benígne príčiny/nehormonálne závislé nádory: po takejto menopauze by ženy mohli užívať MHT, prax to ale nepotvrdzuje. Liečba rakoviny sa zameriava na dĺžku života, no kvalita života je stále zanedbávaná.
   • Hormonálne závislá rakovina: tu je MHT kontraindikovaná a chýbajú výskumy pre liečbu menopauzálnych príznakov u týchto žien. V súčasnosti už konečne začínajú nové výskumy s niektorými nehormonálnymi terapiami ako napr. antagonisti NK receptorov, ktoré vyzerajú nádejne pre použitie u žien s hormón pozitívnymi receptormi (len či sa toho dočkáme aj na SK).

Influenceri na sociálnych sieťach – vytvárajú nereálne očakávania alebo obnovujú rovnováhu tam, kde chýba?

Posledné roky dochádza k renesancii manažmentu menopauzy v mnohých krajinách, najmä vo Veľkej Británii, kde sa uznanie potenciálneho vplyvu menopauzy konečne dostáva do pozornosti verejnosti, lekárov a, čo je najdôležitejšie, tvorcov politík. Dokonca boli vymenovaní politickí ambasádori pre menopauzu a MHT, aby dohliadali na dostupnosť MHT a aby sa zabezpečilo, že bude dostupná za primeranú cenu.

Zatiaľ čo takáto renesancia priniesla mnoho pozitív, došlo aj k niektorým neočakávaným dôsledkom, ktoré sú už menej žiadúce. Napríklad:

• nerealistické očakávania – čo všetko možno dosiahnuť v súčasnosti dostupnými možnosťami liečby vrátane MHT;
• sklamanie, ak MHT nedosiahne požadovaný účinok na zmiernenie príznakov, najmä pri zmenách nálad a kognitívnych ťažkostiach;
• sklamanie, ak sa vyskytnú nežiaduce účinky;
• ťažkosti s dostupnosťou MHT;
• ťažkosti s prístupom ku kvalitnej primárnej alebo sekundárnej zdravotnej starostlivosti – buď v dôsledku nedostatku zdrojov alebo nedostatku odborných znalostí pre manažment menopauzy;
• neregulované poradenstvo a podpora od samozvaných odborníkov s nedostatočným alebo žiadnym školením/vzdelaním v manažmente menopauzy.

Celkovo tieto dôsledky čiastočne vznikli preto, že túto „renesanciu“ poháňala skôr verejnosť a celebrity ako Ministerstvo zdravotníctva. Je preto dôležité, aby zdravotníci vytvorili koordinované prístupy/usmernenia k manažmentu menopauzy, aby sa zabezpečili adekvátne vzdelávacie zdroje a jednotný prístup založený na dôkazoch, čo sa týka MHT aj alternatív.

Budúcnosť menopauzálnej starostlivosti

Medzinárodná menopauzálna spoločnosť – IMS vo svojej vízii naďalej podporuje ďalší výskum/vývoj modernej, bezpečnej a efektívnej liečby menopauzálnych príznakov.

Personalizovaný prístup, dostupnosť kvalitnej starostlivosti a šírenie osvety sú základom pre zlepšenie kvality života žien.

Menopauza by nemala byť vnímaná ako problém, ale ako príležitosť na posilnenie zdravia a sebaúcty.

Na záver…

Menopauza predstavuje významný životný míľnik, ktorý môže byť sprevádzaný výzvami, no zároveň otvára priestor na osobnostný a zdravotný rast/posun.

Hormonálna terapia, ak je správne indikovaná, je jedným z nástrojov, ktoré môžu žene pomôcť prežiť túto fázu v pohode a zdraví. Dôležité je, aby ženy mali prístup k presným informáciám a cítili podporu od lekárov i spoločnosti.

Budúcnosť menopauzálnej starostlivosti spočíva v rovnováhe medzi medicínou, celostným prístupom a rešpektom k individuálnym potrebám každej ženy.