Príručka pre manažment menopauzy

Diagnostika (peri)menopauzy a terapia príznakov nemusí byť zložitá a plná chaosu. Už by sa nemalo stávať, že jeden lekár si myslí niečo iné ako druhý a tretí.

Odborné medzinárodné menopauzálne spoločnosti pravidelne vydávajú usmernenia a odporúčania, ktoré sú dostupné pre všetkých.

Jedným z takých dokumentov je aj táto príručka pre zdravotníckych pracovníkov, pôvodne publikovaná v roku 2014. Konkrétne je určená praktickým lekárom (no v našich končinách sa menopauze venujú gynekológovia a endokrinológovia), aby mali po ruke jednoduché a praktické usmernenie.

Tohtoročná verzia (r. 2023) obsahuje najnovšie diagnostické a liečebné možnosti manažmentu menopauzy pre ženy 40+ (predčasná menopauza, resp. predčasná ovariálna nedostatočnosť nie je predmetom tohto dokumentu).

Táto príručka bola vytvorená na Monash Univerzite v Austrálii pod vedením prof. Susan Davis, ktorá je endokrinologička, vedúca výskumného programu zdravia žien. Jej vedecké pôsobenie sa zameriava na pochopenie úlohy pohlavných hormónov, vrátane testosterónu, u žien na mozog, kardiovaskulárny systém a ďalšie tkanivá (tuk, svaly, kĺby, kosti..).

Prof. Davis na margo tejto publikácie hovorí:

“Mnoho ľudí si myslí, že menopauza je rovnaká pre každú ženu, no realita je úplne iná. Každá žena má svoju vlastnú individuálnu skúsenosť, čo občas sťažuje diagnostiku a liečbu.”

Nebudem prekladať celú príručku, vyberiem z nej niekoľko bodov, ktoré pokladám za dôležité. Preto pre úplnosť informácií je potrebné si prečítať celý originálny dokument.

Skôr ako sa do toho pustím, zacitujem jedného lekára (meno si už nevybavím):

V skutočnosti je liečba príznakov len čerešničkou na torte. Prevencia je celá torta.

Ak chcete byť sama sebe dobrou CEO, túto príručku si prečítajte. Je písaná odbornejšie, preto keď nebudete niečomu rozumieť, kľudne mi napíšte.

Poďme teda na to 😊

Začína takto:

Menopauza je fyziologický proces, ktorý nastane u každej ženy v strednom veku. Vnímanie a celá menopauzálna skúsenosť sú jedinečné pre každú ženu, sú ovplyvnené vekom, v ktorom k menopauze dôjde, súčasným fyzickým a psychickým zdravím a pohodou, etnickou príslušnosťou, kultúrou, v ktorej žijeme a životným prostredím.

Použitie hormonálnej alebo nehormonálnej terapie bude určené na základe

1. závažnosti príznakov,
2. zváženia pomeru prínosov a rizík,
3. očakávaní a želaní ženy.

Podľa mňa sú všetky 3 body rovnako dôležité.

Preto je pre nás kľúčové sa o našich možnostiach informovať a edukovať (čím skôr, nie až keď prídu nepríjemné príznaky).

V celom texte sa používa pojem “žena”, tento pojem zahŕňa aj nebinárnych, rodovo rozmanitých a transrodových ľudí, ktorí zažívajú menopauzu.

Páči sa mi priamočiarosť definícií:

Menopauza = úplné ukončenie menštruácie u žien, ktorým nebola odstránená maternica.

U žien, ktoré nemenštruujú, buď kvôli užívaniu hormonálnej antikoncepcie, alebo sú po ablácii endometria alebo po hysterektómii (odstránení maternice), menopauza = trvalé ukončenie funkcie vaječníkov.

Priemerný vek prirodzenej menopauzy je 51,5 roka v krajinách s vysokým príjmom, obvykle medzi 45 – 55 rokov. V krajinách ako India sa vyskytuje skôr, tam je priemerný vek 46 rokov.

Perimenopauza začína od nepravidelností v cykle a končí po 12 mesiacoch po poslednom menštruačnom krvácaní.

Prechod/klimaktérium začína od nepravidelností v cykle a trvá po posledné menštruačné krvácanie.

Postmenopauza začína 12 mesiacov po poslednom menštruačnom krvácaní.

Chirurgická menopauza je odstránenie oboch vaječníkov.

Skorá menopauza je menopauza pred dosiahnutím 45 rokov (nemusí platiť vo všetkých populáciách, viď India).

Predčasná menopauza je ukončenie funkcie vaječníkov pred dosiahnutím veku 40 rokov.

Medzi faktory, ktoré sú spájané so skoršou menopauzou patrí – hysterektómia, fajčenie, nižšia úroveň vzdelania, život v nadmorskej výške nad 2000m, niektoré infekcie ako napr. HIV.

Medzi faktory, ktoré boli spojené s neskorším nástupom menopauzy patria – rodová rovnosť, vyššie BMI, užívanie perorálnej antikoncepcie.

Súčasťou dokumentu (čo z môjho súhrnu teraz vynechávam) sú aj základy fyziológie, jednotlivé štádiá perimenopauzy, príznaky (peri)menopauzy a diagnostika, hormonálne testy – ktoré a kedy majú zmysel.

Osobne ma prekvapila prevalencia príznakov ako sú návaly tepla/nočné potenie, veď posúďte sami:

Zistenia z veľkých austrálskych epidemiologických štúdií odhalili, že

• 74% žien po menopauze vo veku menej ako 55 rokov má vazomotorické symptómy (VMS, čo sú návaly tepla/nočné potenie)
• 28% žien po menopauze vo veku menej ako 55 rokov má stredne ťažké až závažné (veľmi intenzívne) VMS
• 42% žien vo veku 60-64 rokov má stále VMS
• 33% žien vo veku 65-79 rokov má stále VMS

Tie percentá výskytu po 65-ke ma ozaj prekvapili, údaje, ktoré mám ja k dispozícii hovoria o cca 12%.

Ženy so stredne ťažkými a intenzívnymi návalmi tepla majú až trikrát vyššiu pravdepodobnosť výskytu stredne ťažkých až ťažkých depresívnych stavov.

Aký vplyv na zdravie majú hormonálne zmeny počas perimenopauzy?

Pokles estradiolu má viacero nepriaznivých metabolických a iných účinkov na zdravie:

• Zvýšené ukladanie centrálneho brušného tuku (aj u štíhlych žien)
• Zvýšené riziko inzulínovej rezistencie a cukrovky 2. typu
• Zhoršená cievna funkcia
• Nepriaznivejší lipidový profil (zvýšenie cholesterolu..)
• Zrýchlený úbytok kostnej hmoty po menopauze
• Zvýšená strata svalovej hmoty
• Zvýšené riziko zlomenín
• Problémy s verbálnou pamäťou počas perimenopauzy (po menopauze sa to zlepší).

MANAŽMENT MENOPAUZY

Ako prvý krok je potrebné zdôrazniť význam zlepšenia faktorov životného štýlu. Teda výživná strava, fyzická aktivita, odvykanie od fajčenia, obmedzenie alkoholu, vedieť regulovať stres.

Dôležité je tiež urobiť vyšetrenia pre:

• riziko kardiovaskulárnych ochorení (krvný tlak, hladina lipidov v krvi)
• diabetes (hladina glukózy v krvi nalačno)
• urogenitálne zdravie (zvážiť lokálnu hormonálnu/nehormonálnu liečbu)
• skríning rakoviny (kontrola prsníkov, skríning rakoviny krčka maternice, mamografia)

Manažment príznakov

• Nadváha, obezita a fajčenie sú rizikové faktory pre VMS (redukcia hmotnosti môže viesť k zníženiu VMS u žien s nadváhou, takisto by sa malo podporovať odvykanie od fajčenia)
• Cvičenie, jóga, relaxačné metódy nie sú účinné pre VMS, no môžu zlepšiť spánok a celkovú pohodu.

Zatiaľ najúčinnejšia metóda na zmierňovanie príznakov je menopauzálna hormonálna terapia – MHT (predtým nazývaná – hormonálna substitučná liečba)

Všeobecný konsenzus čo sa týka MHT:

• u žien s maternicou je nevyhnutné vždy pridať progesterónovú zložku (pre ochranu endometria)
• ženám po hysterektómii (odstránení maternice) by mala byť predpísaná liečba iba samotným estrogénom (výnimkou je, keď majú stredne ťažkú až ťažkú endometriózu alebo len subtotálnu hysterektómiu so zachovaným krčkom maternice – v týchto prípadoch sa pridáva progesterón)
• perorálny estrogén je spojený so zvýšeným rizikom venózneho tromboembolizmu (VTE), hoci absolútne riziko u žien do 60 rokov je malé. Riziko je nižšie/žiadne pri transdermálnej forme estradiolu – preto je preferovaný pre ženy so zvýšeným rizikom VTE (napr. fajčiarky, obézne ženy, diabetičky).
• Aktívna rakovina prsníka je kontraindikáciou pre MHT
• Predpisovanie individuálne pripravovaných hormonálnych prípravkov (napr. v lekárni) sa neodporúča
• MHT zabraňuje úbytku kostnej hmoty a zlomeninám u žien po menopauze

Čo sa týka testosterónu – v súčasnosti jediná odporúčaná indikácia pre transdermálnu testosterónovú terapiu pre ženy je sexuálna dysfunkcia (môže zlepšiť sexuálnu túžbu, vzrušenie, orgazmus).

Ženy v perimenopauze

Cieľom terapie je:

• Kontrola cyklu
• Antikoncepcia
• Zmiernenie príznakov

Ak žena potrebuje antikoncepciu:

• Perorálna antikoncepčná tabletka poskytne kontrolu menštruačného cyklu, úľavu od VMS a ďalších príznakov. Zabráni tiež úbytku kostnej hmoty, lieči akné, ktoré sa tiež môže v tejto dobe vyskytnúť. Riziká sa musia posúdiť v závislosti od veku, stavu fajčenia, krvného tlaku, lipidového profilu, migrény s aurou, rizika trombózy, kardiovaskulárnych ochorení a rodinnej anamnézy.

Žena môže prejsť z antikoncepčnej hormonálnej liečby na MHT, ak antikoncepcia už nie je potrebná.

Vynikajúcou voľbou na liečbu silného krvácania je vnútromaternicové teliesko s obsahom levonorgestrelu. Hoci sa môže vyskytnúť počiatočné prelomové krvácanie, 80% žien je po 1 roku už úplne bez krvácania. Takéto teliesko sa môže kombinovať s transdermálnym estrogénom, a môže sa ponechať vnútri maternice až po dobu 8 rokov na antikoncepciu, hoci ochranu endometria poskytuje len na 5 rokov.

MHT sa môže použiť aj počas perimenopauzy.

Používa sa väčšinou cyklicky (nie kontinuálne). Dávka gestagénu/progesterónu je načasovaná tak, aby začala 14 dní po krvácaní ,v deň 1 cyklu, pre jednoduchosť to môže byť začiatok kalendárneho mesiaca.

MHT ale nemá antikoncepčný efekt. A tiež sa môže stať, že žena pociťuje pri tomto režime aj príznaky nadbytku estrogénu – ako napr. bolestivosť/citlivosť prsníkov, nepravidelné krvácanie (keďže v perimenopauze ešte vaječníky produkujú aj vlastný estrogén).

Ženy po menopauze

MHT je indikovaná na zmiernenie príznakov menopauzy, najmä VMS, porúch spánku, zmien nálad, vaginálnej suchosti. Môže sa skúsiť aj pre zmiernenie bolestí pohybového aparátu (súvisiacich s menopauzou).

Štandardná liečba je estrogén + progesterón

Estrogén sa systémovo môže používať ako perorálny –

• Konjugovaný estrogén
• Estradiol valerát
• Estrón sulfát
• Mikronizovaný estradiol

Alebo transdermálny estradiol (náplasti, gély, sprej)

Perorálne estrogénové prípravky:

Výhody:

• Pohodlie a spoľahlivá absorpcia pre väčšinu užívateliek

Nevýhody:

• Zvýšené riziko pre VTE a cholelitiázy (žlčové kamene)
• Zvýšený proteín (globulin) viažúci hormóny štítnej žľazy (TBG) – možno je potrebné upraviť dávku tyroxínu
• Môže významne zvýšiť hladiny triacylglyceridov v krvi

Transdermálne estradiolové prípravky:

Výhody:

• Obchádza metabolizmus v črevách a pečeni, tým pádom nemá vplyv ani na TBG, ani na koagulačné faktory v pečeni (pri štandardných dávkach)
• Nezvyšuje VTE
• Nemá účinok na krvné lipidy

Nevýhody:

• Môže spôsobiť podráždenie pokožky, zriedka aj alergickú reakciu (podráždenie je menej pravdepodobné pri géloch)
• Príležitostná slabá absorpcia
• Ženy môžu zabudnúť zmeniť náplasť dvakrát do týždňa

Gestagénová/progesterónová terapia

Potrebná pre každú ženu užívajúcu estrogén (ak nemá hysterektómiu). Patria sem syntetické progestíny alebo mikronizovaný progesterón.

Tibolón

Tibolón je alternatívou k estrogén-progesterónovej terapii. Tibolón sa nemá začať užívať skôr ako 12 mesiacov po poslednom mneštruačnom krvácaní. U žien po hysterektómii sa liečba môže začať s nástupom nepríjemných príznakov. Nesmie sa užívať s inou MHT a podobne ako estrogén – je kontrainidikovaný u žien s rakovinou prsníka. Metabolity tibolónu majú estrogénne, progestogénne aj androgénne účinky. Keďže nestimuluje endometrium, nevyžaduje súbežnú liečbu progesterónom. Môže zvýšiť libido. Citlivosť prsníkov je menej častá a nezvyšuje mamografickú hustotu.

Účinnosť MHT

Estrogénová terapia alebo tibolón zmiernia VMS u väčšiny žien.

Už nízka dávka estrogénovej terapie môže byť veľmi účinná.

Existujú tiež dôkazy o zlepšení kvality spánku pri MHT (vrátane tibolónu).

Pokiaľ ide o náladu (úzkosti, depresívne stavy..) u žien po menopauze MHT už prínos nemá. U žien v perimenopauze sa benefit pozoruje, hoci štúdií je málo.

Opatrnosť pri systémovej liečbe MHT

Perorálne estrogény mierne zvyšujú riziko pre venóznu tromboembóliu, no transdermálne prípravky toto riziko nemajú. Keďže ale absolútne riziko je u zdravých žien v priemernom veku menopauzy nízke, spôsob podávania sa určí podľa preferencií pacientky.

Mierne zvýšené riziko rakoviny prsníka sa v klinických štúdiách pozorovalo pri kombinovanej liečbe konjugovaného estrogénu so syntetickým progestínom. Pri liečbe samotným estrogénom sa riziko nezvýšilo. Obzervačné štúdie naznačujú, že mikronizovaný progesterón je bezpečnejší ako syntetické progestíny, čo sa rizika rakoviny prsníka týka (randomizované kontrolované štúdie chýbajú).

Tibolón nezvýšil riziko rakoviny prsníka alebo riziko tromboembólií v randomizovaných kontrolovaných štúdiách u žien vo veku do 65 rokov.

Je potrebná opatrnosť pri predpisovaní pri nasledovných stavoch:

• Ak je prítomné vysoké riziko venóznej tromboembólie alebo rakoviny prsníka
• Ak sú neliečené kardiovaskulárne ochorenia
• Ak je prítomné nediagnostikované vaginálne krvácanie
• Aktívne ochorenie pečene
• Migrény s aurou

Nežiaduce účinky MHT

Začatie liečby nízkou dávkou MHT minimalizuje pravdepodobnosť nežiaducich účinkov.

Bežné nežiaduce účinky estrogénov zahŕňajú – nevoľnosť (perorálna forma) a citlivosť prsníkov.

Počas prvých 3 mesiacov s kontinuálnou estrogén + progesterón terapiou býva prelomové krvácanie, príležitostne aj silné.

Progesterónová terapia môže spôsobiť nízku náladu alebo podráždenosť. Ak k tomu dôjde, je potrebné buď znížiť dávku alebo zmeniť typ progesterónu.

Mikronizovaný progesterón môže zlepšiť spánok a niekedy spôsobuje ospalosť, preto by sa mal užívať pred spaním.

Zmena z jedného režimu na druhý v mnohých prípadoch zmierni nežiaduce účinky.

Medzi možné nežiaduce účinky tibolónu patria – zadržiavanie tekutín, mierny prírastok hmotnosti a počiatočné vaginálne krvácanie alebo špinenie.

Po 3 mesiacoch je dobré mať kontrolné vyšetrenie u lekárky, aby sa posúdila účinnosť a nežiaduce účinky nasadenej terapie. Je to tiež príležitosť prejsť si všetky obavy pacientky a zabezpečiť správne užívanie predpísanej terapie. Ďalšia kontrola sa určí podľa toho, či sa vykonajú úpravy v liečbe.

Dlhodobé sledovanie by malo byť aspoň raz ročne. Vyšetrenie by malo zahŕňať aktualizáciu anamnézy, všeobecnú lekársku prehliadku, vyšetrenie prsníkov.

Náhle alebo dlhotrvajúce krvácanie 3-6 mesiacov po začatí liečby MHT si vyžaduje vyšetrenie!

Prehodnocuje sa potreba MHT, prípadne forma a dávka.

Ak príznaky pretrvávajú

Ak príznaky pretrvávajú aj pri vysokých dávkach perorálnej liečby, nemá zmysel zvyšovať dávku nad odporúčanú dávku. Je potrebné zmeniť formu na transdermálnu. Ak príznaky pretrvávajú aj pri vysokých dávkach transdermálnej formy, je potrebné skontrolovať hladinu estradiolu v krvi, na zistenie aká je absorpcia.

Ak pacientka nereaguje na adekvátnu dávku liečby, je potrebné hľadať inú príčinu príznakov.

Lokálna terapia urogenitálnej atrofie

Urogenitálne príznaky spôsobené poklesom estrogénu sú nedostatočne rozpoznané a nedostatočne liečené!

Tieto príznaky môžu byť ale veľmi účinne liečené radom lokálnych prípravkov s obsahom estrogénu a hydratačných prípravkov. Súbežná liečba progesterónom sa nevyžaduje.

Mnoho žien potrebuje okrem systémovej MHT aj lokálnu terapiu na zmiernenie urogenitálnych symptómov. Dôležité je, aby pacientky pochopili, že lokálna urogenitálna liečba musí už pokračovať celý život.

Nehormonálne možnosti zmierňovania príznakov – s dokázanou účinnosťou

Často je ženám odporúčané obliekať sa do vrstiev, vyhýbať sa spúšťačom, no toto žiaľ nemá vplyv na závažnosť ani frekvenciu návalov tepla/nočného potenia (vazomotorické symptómy, VMS).

Aktivity ako joga, mindfulness, relaxačné techniky, cvičenie – majú samozrejme zdravotné benefity, ale nepreukázalo sa, že zmierňujú VMS.

Rovnako výživové doplnky a bylinky sa v štúdiách nepreukázali ako účinné na zmierňovanie stredne závažných až závažných VMS. (moja pozn. – toto je aj v dôsledku toho, že neboli robené dostatočne kvalitné a veľké štúdie v tomto smere).

Nasledovné nehormonálne terapie majú dôkazy o ich účinnosti pre zmierňovanie VMS:

• Antidepresíva zo skupiny SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu) a SNRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu) sú účinné u niektorých, ale nie u všetkých žien s VMS.
• Fezolinetant je antagonista neurokinín 3b receptora, pôsobí centrálne v mozgu na zníženie VMS (v EÚ ešte nedostupné).
• Nízka dávka oxybutinínu je tiež účinná pri liečbe VMS.
• Menej účinné možnosti – klonidín (v dávke 100-150 μg/deň) a gabapentin (300–900 mg/deň). Vedľajšie účinky gabapentínu môžu byť – bolesť hlavy, závraty, ospalosť.

Hypnóza – môže znížiť frekvenciu a závažnosť VMS u žien po menopauze.

Kognitívna behaviorálna terapia – významne znižuje VMS.

Prevencia zlomenín

Väčšina žien po menopauze, ktoré utrpia zlomeninu majú T-skóre kostnej minerálnej hustoty (BMD) v kategórii osteopénie (T-skóre -2,5 až -1,0).

MHT je síce indikovaná na prevenciu osteoporózy, ale chýbajú bližšie usmernenia o tom, kedy sa ženám po menopauze, ktoré nemajú symptómy, no majú osteopéniu, má preventívne nasadiť/odporučiť MHT.

Úbytok kostnej hmoty sa zrýchľuje od začiatku perimenopauzy do približne 2 rokov od poslednej menštruácie. Celkový úbytok kostnej hmoty od jedného roka pred do dvoch rokov po poslednej menštruácii je 7.4% v bedrovej časti chrbtice a 5.8% v krčku stehennej kosti.

Ženám po menopauze, ktoré FRAX (nástroj pre určenie rizika zlomenín) neidentifikoval ako ženy s vysokým rizikom vzniku zlomenín, zatiaľ žiadna štúdia neposkytla jasnú hranicu T-skóre pre začatie užívania MHT výlučne na prevenciu zlomenín.

MHT sa má zvážiť u všetkých žien s osteopéniou, ktoré majú pod 65 rokov. Alternatívne, T-skóre krčka stehennej kosti -1.8 alebo menej je pragmatickým hraničným bodom, po ktorom sa zvyšuje riziko zlomenín u žien po menopauze mladších ako 65 rokov. Je tiež potrebné vziať do úvahy BMI a čas od menopauzy.

U asymptomatických žien po menopauze vo veku menej ako 65 rokov s T-skóre -1.8 a nižším, užívanie MHT zníži budúce zlomeniny a pre mnohé prínos preváži akékoľvek potenciálne riziko.

Na záver už len dodám, že riziká je vždy potrebné vidieť v perspektíve. K tomu vytvorila Britská menopauzálna spoločnosť peknú infografiku, z ktorej je vidieť, že u žien vo veku 50-59 rokov, počas doby 5 rokov, napríklad nadváha alebo každodenné pitie alkoholu riziko rakoviny prsníka zvyšujú viac ako kombinovaná hormonálna terapia (perorálny estrogén + medroxyprogesterón acetát). Rovnako je z nej vidieť, že mierna fyzická aktivita aspoň 2 a pol hodiny do týždňa, no aj samotná estrogénová terapia bez použitia progesterónu (u žien bez maternice) toto riziko znižuje.

Preto, keď hovoríme o rizikách, pozornosť by sa mala namiesto strašenia pred hormónmi sústrediť skôr na to, ako si my samy svojím životným štýlom môžeme toto riziko znižovať.